Prepagas

De acuerdo a la Resolución 3934/2024 publicada este lunes en el Boletín Oficial, solo médicos en cartilla podrán prescribir medicamentos y tratamientos.

En el marco de la desregulación del sistema de salud privado, el Gobierno habilitó a las prepagas a limitar las coberturas de los afiliados. De acuerdo a la Resolución 3934/2024 publicada este lunes en el Boletín Oficial, solo médicos en cartilla podrán prescribir medicamentos y tratamientos. Entre los argumentos, se destacó que la medida aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema”

En un apartado de la resolución, el Gobierno diferencia los planes abiertos de los cerrados. Vale aclarar que los planes abiertos suelen ser más caros, y los cerrados más accesibles.

Prepagas: el Gobierno fija límites en los planes abiertos y cerrados

“En los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”, explicó la resolución.

En la práctica, y según se desprende de lo que la medida busca evitar, hoy ocurre que las prescripciones pueden ser realizadas no sólo por los médicos de cartilla, sino por otros profesionales que no trabajan para la institución. Y el foco de la cuestión está puesto especialmente en los medicamentos de alto costo. Una de las quejas recurrentes de las prepagas y obras sociales en el último tiempo viene siendo que “cualquier médico” hace una receta y eso, voluntaria o judicialmente, a la corta o a la larga debe ser cubierto.

Además, se estableció que, en el marco de los planes de salud cerrados, “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”.

Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”.

Qué obligaciones deberán cumplir las prepagas

Por otro lado, se ordenó que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán «acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan; especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios».

Prepagas: qué pasará con las resoluciones judiciales

Por último, la eventual erogación por una cobertura no sólo afecta a las prepagas y obras sociales. La resolución recuerda que “las resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestación médica o medicamento en cuestión”.

Y subraya que “esta situación refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”.

Ámbito

Además, se confirmó que se ejecutará la devolución de los montos pagados de más durante el primer cuatrimestre del 2024 en 12 cuotas.

La justicia homologó el acuerdo de las prepagas y el Gobierno nacional, que habilitaba nuevos aumentos en las cuotas desde julio. Allí también se contempla el plan de devolución de los montos abonados de más a lo largo del primer cuatrimestre del 2024, que serán devueltos por las empresas en 12 cuotas.

Sobre ese último punto, el acuerdo detalla que «el mecanismo de devolución de los montos cobrados en exceso por encima del IPC” fue elaborado por la Gerencia de Control Económico Financiero de la Superintendencia de Servicios de Salud, así como también «el compromiso asumido por las demandadas de informar a cada uno de los socios beneficiarios de la compensación correspondiente, el crédito a su favor consolidado y actualizado a junio 2024».

Estas semanas previas, el Gobierno había pedido que se retirara la medida cautelar que frenaba los aumentos de las tarifas propuestas por las empresas de medicina prepaga, por lo que a partir de julio tenían vía libre para subir el costo de sus planes, tal como lo establecía el Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) impulsado por el presidente Javier Milei.

«Después del acuerdo de la Superintendencia de Servicios de Salud con 41 de las empresas de medicina prepaga, le exigieron a la Comisión Nacional de Defensa de la Competencia que diera de baja la medida cautelar que había dictado por la cartelización», denunció el legislador de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y miembro de la Mesa Nacional de la Coalición Cívica ARI, Hernán Reyes, a través de su cuenta de X (antes Twitter) cuando se confirmó el acuerdo.

En línea con eso, explicó que desde su bloque habían pedido una audiencia urgente con las autoridades de la CNDC que no fue posible. «Nos notificaron la baja de la medida cautelar», agregó. Fue por eso que sentenció: «El Gobierno decidió que desde el 1 de julio ya no haya control ni supervisión de las cuotas de las prepagas«.

Así las cosas, volverá a entrar en vigencia lo dictaminado en el DNU 70/2023, que desregulaba el sector de la medicina privada y autorizaba los aumentos indiscriminados en las cuotas.

Antes de este decreto, las prepagas aumentaban cuando lo estipulaba el Ministerio de Salud o la Superintendencia y con aumentos tope según cada caso. Tal así, que la Superintendencia tenía autoridad para regular los aranceles cobrados a los usuarios y de establecer montos mínimos a pagar a los prestadores. Además, un decreto del 2022 regulaba un incremento escalonado de las cuotas de las prepagas.

«No hubo sanción por la cartelización, no hubo condicionamiento, conductual ni tampoco resoluciones o cambios normativos por parte de la Superintendencia. Estamos en una situación idéntica a la de enero«, concluyó Reyes.

Ámbito

Además quieren incorporar en la negociación que se de de baja la investigación por cartelización y liberar tarifas a partir de octubre.

Las 41 empresas de medicina prepaga ofrecieron devolver lo cobrado de más a sus afiliados en un plazo de 12 cuotas durante la audiencia que se llevó a cabo en el Juzgado Civil y Comercial Federal N°3 a cargo del juez Juan Rafael Stinco.

De esta manera se devolvería a los afiliados un monto equivalente al 24% de la cuota de julio, en el plazo de un año. Los importes para reintegrar, según la iniciativa, tendrían una actualización de acuerdo con el índice de costos de la salud.

Además, las empresas habrían  propuesto que en el tercer trimestre del año los precios de los planes de salud se ajusten al 95% de la variación del Índice de Precios al Consumidor del Indec del mes previo, para luego a partir de octubre liberar la tarifa como establecía el DNU 70/2024.

La secretaría de Industria y Comercio, y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), no estarían de acuerdo con esta forma de devolución y la negociación se empantana y todavía al cierre de esta nota la audiencia sigue activa. 

Adicionalmente, las 7 empresas de medicina prepaga que atraviesan la denuncia por cartelización, estarían solicitando que la investigación que lleva a cabo la secretaria de Industria y Comercio mediante la oficina de Defensa de la Competencia quede inactiva. Según informó NA.

Al respecto, fuentes de la Secretaría de Industria y Comercio precisaron que no es posible que dicha medida suceda en el ámbito de una audiencia en la Justicia, porque se trata de expedientes que tramitan en diferentes ámbitos.

De querer avanzar con esta propuesta, las empresas de medicina prepaga deberían ofrecer un compromiso en el marco del expediente que cursa en la Comisión Nacional de Defensa de La Competencia, el cual debe ser analizado por la Comisión y luego por el secretario de Industria y Comercio, Pablo Lavigne. Por lo que se seguirá investigando hasta encontrar la verdad de los hechos denunciados 

El encuentro pautado para hoy fue hecho por el juez Stinco a pedido de varias entidades prepagas, luego de que el 3 de este mes el juez hiciera lugar a la medida cautelar solicitada por la Superintendencia contra 23 empresas a las que se las acusó de cartelización para la suba de cuotas a partir de enero.

Días atrás se las autoridades del área de Salud pidieron la incorporaron a la causa otras 18 entidades, con lo cual son en total 41 las involucradas.

Además como no pueden juntarse las empresas por la causa de cartelización, cada una llegó al juzgado con diversas propuestas por lo que primero debieron ponerse de acuerdo para hacer una propuesta íntegra para todos.

En su fallo, el magistrado dispuso que las prepagas deben hacer un recálculo de las cuotas para que, en lugar de los que fueron cobrados, los importes vayan siguiendo la variación del IPC con dos meses de retraso (por ejemplo, las cuotas correspondientes a enero deben contemplar la inflación de noviembre; las de febrero, la inflación acumulada entre noviembre y diciembre, y así sucesivamente).

Además, estableció originalmente que en un plazo de cinco días cada entidad debía plantear ante el Juzgado un plan concreto para la devolución de los montos cobrados en exceso del nuevo criterio.  Ante este segundo mandato, varias entidades presentaron un pedido de prórroga y de convocatoria a una audiencia para hacer oír sus argumentos, una solicitud a la que se accedió y esta ocurriendo.